Reizigersadvies formulierKosten reizigersadvies: €30PersoonsgegevensNaam *Tel. nr: E-mailadres *Geboortedatum: Geboorteland: Jaar van immigratie: Reden van reis: VakantieFamiliebezoekWerkAndersAccommodatie: HotelBij familieBij lokale bevolkingAndersRisico activiteiten: Verblijf >2500 meterWatersportSex/tatoeage/piercingContact met dierenMedische handelingenAndersBestemming(en)1. Land Gebied/plaats naam: Reisdata van: t/m 2. Land: Gebied/plaats naam: t/m Reisdata van: 3. Land: Gebied/plaats naam: Reisdata van: t/m Medische gegevens:Lijdt u aan een een ziekte? JaNeeGebruikt u medicijnen? JaNeeBent u als kind gevaccineerd? op volwassen leeftijd? JaNeeWelke vaccinaties: Bent u bekend met depressie? Andere psychisch probleem? JaNeeBent u ergens allergisch voor? JaNeeBent u ooit geopereerd? JaNeeBent u zwanger of bent u van plan zwangerschap op korte termijn? JaNeeOoit bijwerkingen gehad van vaccinatie/malaria pil? JaNeeOoit geelzucht gehad? JaNeeDraagt u contactlenzen? JaNeeHeeft u pace maker of een vaatprothese? JaNee Bij deze verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Fieldset VerificationVul twee cijfers zonder spaties ( voorbeeld : 12 ) *Example: 12Deze ruimte is voor spam beveiliging - <strong>a.u.b. blanko laten</strong>:
