Reizigersadvies formulierkosten reizigersadvies: 25 euroPersoonsgegevensNaam *Tel. nr: E-mailadres *Geboortedatum: Geboorteland: Jaar van immigratie: Reden van reis: vakantiefamiliebezoekwerkandersAccommodatie: hotelbij familiebij lokale bevolkingandersRisicoactiviteiten: verblijf>2500 meterwatersportsex / tatoeage / piercingcontact met dierenmedische handelingenandersBestemming(en)1. Land Gebied/plaats naam: Reisdata van: t/m 2. Land: Gebied/plaats naam: t/m Reisdata van: 3. Land: Gebied/plaats naam: Reisdata van: t/m Medische gegevens:Lijdt u aan een een ziekte? JANEEGebruikt u medicijnen? JANEEBent u als kind gevaccineerd? op volwassen leeftijd? JANEEWelke vaccinaties: Bent u bekend met depressie? Andere psychisch probleem? JANEEBent u ergens allergisch voor? JANEEBent u ooit geopereerd? JANEEBent u zwanger of bent u van plan zwangerschap op korte termijn? JANEEOoit bijwerkingen gehad van vaccinatie/malaria pil? JANEEOoit geelzucht gehad? JANEEDraagt u contactlenzen? JANEEHeeft u pace maker of een vaatprothese? JANEE Bij deze verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. VerificationVul twee cijfers zonder spaties ( voorbeeld : 12 ) *Example: 12Deze ruimte is voor spam beveiliging - <strong>a.u.b. blanko laten</strong>:
