Inschrijven – Amsterdam Huisartsen Bos en Lommer Dokters

U kunt zich WEL inschrijven als u al woont of binnenkort komt wonen in postcodegebied: 1055, 1014 en 1056-van onze praktijk tot aan de Jan van Galenstraat. U kunt zich NIET inschrijven als u al een huisarts in een van deze postcodegebieden hebt
Straatnaam en huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoon *
Email *
Woont er een familielid/partner op hetzelfde adres, die bij onze paktijk is ingeschreven? Zo ja wat is de geboortedatum?

Hierbij verklaar ik als patiënt ingeschreven te staan in de Huisartsenpraktijk Bos en Lommer Dokters en geef ik toestemming voor het opvragen van mijn volledige medische dossier bij mijn vorige huisarts *
Ik geef toestemmingIk geef geen toestemming
Bij deze verleen ik toestemming om mijn medische gegevens te kunnen inzien. *
welniet