Het inschrijfformulier

LET OP: U kunt zich NIET inschrijven als u een huisarts heeft binnen de postcode 1055

Persoonsgegevens

• Voornaam *
• Voorletters
• Achternaam *
• Roepnaam
• Geboortedatum *
• Geslacht *ManVrouwAnders
• BSN nummer *
• Datum van inschrijving *

Adresgegevens

• U kunt zich WEL inschrijven als u al woont of binnenkort komt wonen in postcodegebied: 1055, 1014 en 1056-van onze praktijk tot aan de Jan van Galenstraat. U kunt zich NIET inschrijven als u al een huisarts in een van deze postcodegebieden hebt
• Straatnaam en huisnummer *
• Postcode *
• Woonplaats *
• Telefoonnummer *
• Email *
• Woont er een familielid/partner op hetzelfde adres, die bij onze paktijk is ingeschreven? Zo ja wat is de geboortedatum?

Verzekeringsgegevens

• Zorgverzekering *
• Zorgverzekeringsnummer *

Vorige huisarts/apotheek

• Naam (huisarts) *
• Adres (huisarts)
• Plaats (huisarts)
• Telefoonnummer van vorige huisarts
• Nieuwe apotheek *
• Vorige apotheek *

LET OP: wilt u uw vorige huisarts op de hoogte houden van uw inschrijving bij ons? Dan kunnen we uw gegevens tijdig in ons systeem verwerken.

• Hierbij verklaar ik als patiënt ingeschreven te staan bij Huisartsenpraktijk Bos en Lommer Dokters en geef ik toestemming voor het opvragen van mijn volledige medische dossier bij mijn vorige huisarts *
  Ik geef toestemmingIk geef geen toestemming
• Bij deze verleen ik toestemming om mijn medische gegevens te kunnen inzien. *
  WelNiet

 

Verification

• Vul twee cijfers zonder spaties ( voorbeeld : 12 ) *( voorbeeld : 12 )
• Deze ruimte is voor spam beveiliging - <strong>a.u.b. blanko laten</strong>: