Inschrijven copy – Amsterdam Huisartsen Bos en Lommer Dokters

Onze praktijk neemt momenteel geen nieuw patiënten aan.

Er worden alleen uitzonderingen gemaakt voor gezinsuitbreiding en partner van patiënten die op hetzelfde adres wonen.

Geeft u dit duidelijk aan op het inschrijfformulier

We zijn nog steeds bezig met nieuwe inschrijvingen

Inschrijfformulier

Persoonsgegevens

Voornaam *
Voorletters
Achternaam *
Meisjesnaam
Geboortedatum *
Geslacht *
BSN nummer *
Datum van inschrijving *

Adresgegevens

U kunt zich WEL inschrijven als u al woont of binnenkort komt wonen in postcodegebied: 1055, 1014 en 1056-van onze praktijk tot aan de Jan van Galenstraat. U kunt zich NIET inschrijven als u al een huisarts in een van deze postcodegebieden hebt
Straatnaam en huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoon *
Email *
Woont er een familielid/partner op hetzelfde adres, die bij onze paktijk is ingeschreven? Zo ja wat is de geboortedatum?

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekering *
Zorgverzekeringsnummer *

Vorige huisarts / apotheek

Naam ( huisarts) *
Adres (huisarts)
Plaats (huisarts))
Telefoonnummer van vorige huisarts
Nieuwe apotheek *
Vorige apotheek *

LET OP: wilt u uw vorige huisarts op de hoogte houden van uw inschrijving bij ons? Dan kunnen we uw gegevens tijdig in ons systeem verwerken.

Hierbij verklaar ik als patiënt ingeschreven te staan in de Huisartsenpraktijk Bos en Lommer Dokters en geef ik toestemming voor het opvragen van mijn volledige medische dossier bij mijn vorige huisarts *
Ik geef toestemmingIk geef geen toestemming
Bij deze verleen ik toestemming om mijn medische gegevens te kunnen inzien. *
welniet

Verification

Vul twee cijfers zonder spaties ( voorbeeld : 12 ) *( voorbeeld : 12 )
Deze ruimte is voor spam beveiliging - <strong>a.u.b. blanko laten</strong>:

Onze praktijk neemt momenteel geen nieuw patiënten aan.